钟乐医生的科普号

儿童心理行为发育问题预警征象年龄预警征象年龄预警征象3月龄1. 对很大声音没有反应2. 不注视人脸，不追视移动人或物品3. 逗引时不发音或不会笑4. 俯卧时不会抬头□□□□18月龄1. 不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”2. 不会按要求指人或物3. 不会独走4. 与人无目光对视□□□□6月龄1. 发音少，不会笑出声2. 紧握拳不松开3. 不会伸手及抓物4. 不能扶坐□□□□2岁1. 无有意义的语言2. 不会扶栏上楼梯/台阶3. 不会跑4. 不会用匙吃饭□□□□8月龄1. 听到声音无应答2. 不会区分生人和熟人3. 不会双手传递玩具4. 不会独坐□□□□2岁半1. 兴趣单一、刻板2. 不会说2-3个字的短语3. 不会示意大小便4. 走路经常跌倒□□□□12月龄1. 不会挥手表示“再见”或拍手表示“欢迎”2. 呼唤名字无反应3. 不会用拇食指对捏小物品4. 不会扶物站立□□□□3岁1. 不会双脚跳2. 不会模仿画圆3. 不能与其他儿童交流、游戏4. 不会说自己的名字□□□□

出生至6月龄发育里程碑及进食技能1. 0-2月l 新生儿饥饿时开始表现为警惕性增高或者蠕动嘴唇，转头寻找食物，较晚才会出现哭吵。l 当乳头接触嘴唇时长大嘴巴。l 2月大时，白天每2～4小时喂养1次2. ～4月龄发育里程碑及进食技能l 每次喂养在45分钟内完成l 坐姿喂养时扶稳婴儿头部3. ～6月龄发育里程碑及进食技能l 吸吮力增强l 将手伸入口中l 能扶坐喂养指南l 6月龄内纯母乳喂养l 配方奶喂养的孩子请参考附录“配方奶喂养”l 避免过多饮水l 避免添加蜂蜜l 6月龄时，开始尝试固体食物l 参考下面表格补充维生素D奶量维生素D的每日补充量纯母乳400U<500mL配方奶400U~1000mL配方奶200U或隔日1次400U>1000mL配方奶无需添加预警信号（出现以下情况需要警惕）l 出生后第5天，每日的湿尿布<6片l 出生后2周内，体重减轻超过出生体重的10%l 2周后未回复至出生体重，或体重增长每天小于20gl 以WHO生长曲线为标准，生长测量值<P3或>P85，或急剧升高，或急剧降低，或生长线增长保持平坦l 没有正确冲调或者储藏配方奶l 使用牛奶或者自制的配方奶粉l 给予水、果汁或者其他饮料l 在<4月龄时给予婴米粉、米汤等食物l 用奶瓶喂养米粉、米汤等食物l 喂养蜂蜜l 每天配方奶量小于1000毫升时没有补充维生素D6～9月龄发育里程碑及进食技能l 6月龄时在生理和发育上均已准备好接受固体食物l 稍加扶持可独坐片刻l 咀嚼食物时伴随有舌头的吸吮l 吃固体食物时会偶尔伸长舌头，随着经验的增加，这种现象逐渐减少。l 可能仍然会有早期的咽反射现象，而阻碍固体食物的摄入。l 通过张嘴、前倾示意饥饿感；通过闭嘴或者转头示意饱足感。l 开始用大拇指和食指抓小的食物吃喂养指南l 继续母乳喂养l 如果配方奶喂养，请参考附录“配方奶喂养”l 在6月龄的时候，添加含铁的食物，例如强化铁的谷物，红肉类l 开始逐步喂养各种蔬菜、水果、谷物l 为发现可能的食物过敏，每尝试一种新食物要隔3～5天再尝试其他的l 每天提供固体食物2～3次l 在喂养固体食物前先进行母乳喂养，这样才能维持母乳量，保证母乳仍然是能量和营养的主要来源l 如果喝果汁，需限量60～125mLl 定期使用杯子l 避免添加蜂蜜l 食物从细到粗，从稀到稠，例如从浓浆状至块状再至小片食物l 继续补充维生素D预警信号（出现以下情况需要警惕）l 以WHO生长曲线为标准，生长测量值<P3或>P85，或急剧升高，或急剧降低，或生长线增长保持平坦l 每天的湿尿布<6片l 至7月龄还没有添加含铁食品l 没有正确冲调或者储藏配方奶l 使用牛奶或者自制的配方奶粉l 给予果汁之外的其他饮料l 用奶瓶喂养米粉或米汤等食物l 喂蜂蜜l 强迫或者限制喂养l 母乳或者部分母乳喂养的婴儿，每天饮用<1000 mL的配方奶，没有补充维生素D9～12月龄发育里程碑及进食技能● 用下颌和舌头咬并且可咬碎各种质地的食物● 尝试使用勺子● 想独立使用勺子吃饭，请参照附注中的“育儿和喂养关系”● 用大拇指和食指抓小食物吃● 12月龄时，自己可独立用鸭嘴杯或吸管来喝杯中饮料喂养指南● 继续母乳喂养● 若提供婴儿配方奶，请参照附注中的“选择婴幼儿配方奶粉”● 基于喂养征象喂养● 每天提供固体食物3～4次● 扩大尝试喂养各种新的固体食物● 从块状至小片食物，逐渐增加食物的质地，提高对不同质地食物的接受力● 在9～12月龄期间，主要是12月龄时，可以喂养全脂（3.25%）牛奶，避免脱脂、1%或2%的脱脂牛奶和豆类饮品● 12月龄时，如果牛奶是主要奶制品，则每天饮用500 mL并增加含维生素Ｄ的食物● 给予100%的纯果汁，且每天限量125～175mL● 用杯子喝母乳、配方奶粉、牛奶和水或100%果汁● 避免喂蜂蜜● 继续补充维生素D预警信号（出现以下情况需要警惕）● 每天的湿尿布少于6片● 以WHO生长曲线为标准，生长测量值或＜P3，或＞P85，或急剧升高，或急剧降低，或生长线增长保持平坦● 10月龄时还没有尝试吃块状食物● 没有正确冲调或者储藏婴儿配方奶，请参照附注中的“婴幼儿配方奶粉冲调储备事宜”● 脱脂牛奶、低脂牛奶或豆类饮品作为主要的奶源● 1天之内频繁喂养果汁● 每天牛奶＞750mL或者果汁＞175mL● 给予纯果汁之外饮料● 喂养蜂蜜● 强迫或者限制喂养● 婴儿进食过程中没有看护● 母乳或者部分母乳喂养的婴儿，每天饮用＜1000mL的配方奶，没有补充维生素Ｄ12～24月龄发育里程碑及进食技能12～18月龄● 同第1年相比生长变慢，食欲有所下降。请参照附注中的“育儿和喂养关系”● 常常拒绝初次接触的食物● 15月龄时已经可以自己用勺子吃饭18～24月龄● 在做好预防窒息的前提下，可以吃与其他家庭成员一样的食物● 食欲波动很大，进食时玩弄食物的现象很普遍。参照附注“育儿和喂养关系”● 只吃喜欢的4～5种食物，先前已经能接受的食物现在可能不愿意吃喂养指南● 继续母乳喂养● 如果不是母乳喂养，则提供全脂牛奶（3.25%），避免脱脂牛奶和1%或2%的低脂牛奶● 每天提供500～750mL 3.25%的全脂牛奶或母乳● 每天提供3次小份正餐以及2～3次的零食。避免在计划就餐之外增加额外的食物和饮料（水除外）● 口渴时喂水● 每天喝的果汁不超过125～175mL，并且为100%果汁● 避免饮用非100%果汁的各种饮料● 15月龄时不用奶瓶● 允许孩子自己吃饭● 如果母乳为唯一的奶源，则考虑补充维生素D● 如果生长状况不好、健康状态不佳或者没有食用营养全面的多种食物，则考虑补充维生素和矿物质预警信号（出现以下情况需要警惕）● 以WHO生长曲线为标准，生长测量值或＜P3，或＞P85，或急剧升高，或急剧降低，或生长线增长保持平坦● 不吃餐桌上的各种食物，包括含铁的食物● 不要吃太多脂肪● 拒绝块状或者有渣的食物● 经常给予脱脂牛奶，低脂牛奶或者豆类饮料● 给予豆奶（配方奶除外）、米浆和其他素食饮料或草茶● 每天进食很少量食物或喝过量奶或果汁，牛奶＞750mL，果汁＞175mL● 喝太多的纯果汁以外的饮料● 不想吃的时候强迫喂养或者不想吃的时候限制喂养2～6岁发育里程碑及进食技能 ● 进食大多数食物都不会咳嗽和窒息 ● 用餐具吃饭时很少洒出 ● 可能会有对食物阶段性地不感兴趣。参照附注“育儿和喂养关系” ● 可能会抗拒新的食物喂养指南 ● 可以继续母乳喂养 ● 每天给予500mL的牛奶或强化钙的豆类饮料，有助于满足维生素D的需要 ● 逐渐给予低脂牛奶（脱脂和1%或2%）或者其它奶制品 ● 每天给予3次小份正餐以及2~3次零食。避免在计划就餐之外增加额外的食物和饮料（水除外） ● 口渴时喂水 ● 每天喝的果汁不超过125～175mL，并且为100%果汁 ● 避免饮用非100%果汁的饮料● 如果孩子生长状况不好、健康状态不佳或者没有食用营养全面的多种食物，则考虑补充维生素和矿物质预警信号 ● 以WHO生长曲线为标准，生长测量值或＜P3，或＞P85，或急剧升高，或急剧降低，或生长线增长保持平坦 ● 每天进食很少量食物或喝过量奶或者果汁，牛奶＞750mL，果汁＞175mL ● 经常喝饮料 ● 不想吃的时候强迫喂养或者不想吃的时候限制喂养附注1. 生长监测进行生长评估时使用WHO生长图表。当第１次看到婴儿或幼儿，体重别年龄、身高别年龄或体重别身高＜P3，建议界定为不足标准体重、发育迟缓（身高偏矮）和消瘦（偏瘦），可用于鉴别需要检查、密切关注及早期干预、转诊至上一级医疗机构。体重别身高＞P85提示过重风险；评估年龄≥2岁儿童的身高别体重要使用BMI。使用年龄和性别特定的生长曲线图，以确定年龄别BMI百分位数。儿童的实际BMI值与成人的体重过轻、标准体重、超重和肥胖的临界值或范围是不一致的。百分位数可用于评估生长状态，＜P3表示消瘦，而＞P85则提示超重风险。2. 选择婴幼儿配方奶粉强化铁婴儿配方奶粉是最佳的母乳替代品，半乳糖血症婴幼儿可以喝豆制配方奶。完全（或部分）水解蛋白配方适宜对牛奶过敏的婴幼儿。无乳糖配方只对诊断为先天性乳糖酶缺乏的婴幼儿适宜。3. 婴幼儿配方奶粉冲调储备事宜配奶的水需要煮沸约2分钟。对年龄＜12月龄婴儿的器具需要进行消毒，将干净的喂养器具放入装有沸水的容器中煮２分钟或使用婴儿奶瓶消毒液。配奶：奶瓶内倒入煮沸过的水（冷却至不低于70℃，以减少细菌污染的风险），然后加入奶粉；如果可以，一次准备１瓶。4. 双酚A和奶瓶喂养 双酚A是用于制造塑料用品的一种化学物质，可能对婴幼儿的健康造成危害。使用不含双酚A的奶瓶。5. 预防窒息 年龄小于3岁的儿童存在很高的窒息风险，孩子进食时要进行监督并且避免坚硬的、小而圆的、光滑而粘糯的食物：爆米花、硬糖、止咳药片、葡萄干、花生或其他坚果、葵花籽、有刺的鱼肉、生萝卜块、用牙签或细扦插的零食、口香糖、葡萄、热狗、花生酱涂抹过厚或一大勺花生酱。6. 鱼类摄入和甲基汞 很多鱼类是ω-3脂肪酸的很好来源。但某些鱼类和贝类含有高浓度的甲基汞，会影响中枢神经系统和周围神经系统，如高浓度的甲基汞暴露可能导致孩子智商下降、走路和说话延迟、协调能力缺乏、失明和癫痫。限制摄入以下高汞含量鱼类：新鲜/冷冻金枪鱼、鲨鱼、箭鱼、玉梭鱼、枪鱼、罗非鱼及长鳍金枪鱼罐头。7. 育儿和喂养关系① 父母的角色是提供营养丰富，适合孩子年龄的食物并且决定饮食的时间和地点；孩子（们）能够决定吃多少或全部吃完；②根据孩子的食欲，活动量或是孩子的状态，每一天孩子的饮食量是不同的。③不要强迫进食，健康的孩子有自我控制饮食量和能量消耗的能力；④在愉快的就餐环境中按膳食结构提供每日的正餐，且不要受电视或其他活动的影响；⑤添加不熟悉的食物时要耐心，鼓励孩子接受新的食物。如果某种食物前几次被拒绝，父母要在以后反复再尝试提供给孩子（可能需要高达10～20次）；⑥避免强迫（如表扬、奖励、贿赂、惩罚）孩子吃特定的食物，长此以往这是适得其反的，更易形成抵触情绪讨厌食物而不是接受食物；⑦学龄前儿童留在桌前就餐15～20分钟是比较合适的；⑧进餐时父母要起到示范作用，尽可能一家人共同用餐，家长和孩子一起进食，至少有一种相同的食物。资料来源：徐秀编译. 加拿大安大略省0～6岁儿童分阶段喂养指南. 中国循证儿科杂志，2013，8（4）：308-312

修正的幼儿自闭症检查表（M-CHAT）（适用于1岁以上，最好1.5岁以上幼儿）请按照你孩子平常的状况回答下问题。尽量每个问题都回答。如果那种为很少出现（例如：你看过一、两次），请以孩子没有做过来作答。 1. 你的孩子喜欢你摇他或是把他放在你的膝盖上等等之类的事吗？ 是 否 2. 你的孩子对其他孩子有兴趣吗？ 是 否 3. 你的孩子喜欢爬东西，像上楼梯吗？ 是 否 4. 你的孩子喜欢玩捉迷藏吗？ 是 否 5. 你的孩子会假装，例如，讲电话或照顾洋娃娃，或假装其他事情吗？ 是 否 6. 你的孩子曾用食指指着东西，要求要某样东西吗？ 是 否 7. 你的孩子曾用食指指着东西，表示对某样东西有兴趣吗？ 是 否 8. 你的孩子会正确玩小玩具（例如车子或积木），而不是只把它们放在嘴里、随便乱丢或是把它们丢掉？ 是 否 9. 你的孩子曾经拿东西给你（家长）看吗？ 是 否 10. 你的孩子会注意看着你的眼睛超过一、两秒钟吗？ 是 否 11. 你的孩子曾对声音过分敏感吗？（例如捂住耳朵） 是 否 12. 你的孩子看着你的脸或是你的微笑时会以微笑响应吗？ 是 否 13. 你的孩子会模仿你吗？（例如：你扮个鬼脸，你的孩子会模仿吗？） 是 否 14. 你的孩子听到别人叫他／她的名字时，他／她会回应吗？ 是 否 15. 如果你指着房间另一头的玩具，你的孩子会看那个玩具吗？ 是 否 16. 你的孩子走路吗？ 是 否 17. 你的孩子会看你正在看的东西吗？ 是 否 18. 你的孩子会在他/她的脸附近做出一些不寻常的手指头动作吗？ 是 否 19. 你的孩子会设法吸引你看他／她自己的活动吗？ 是 否 20. 你是否曾经怀疑你的孩子听力有问题？ 是 否 21. 你的孩子能理解别人说的话吗？ 是 否 22. 你的孩子有时候会两眼失焦或是没有目的地逛来逛去吗？ 是 否 23. 你的孩子碰到不熟悉的事物时会看着你的脸，看看你的反应吗？ 是 否

许多注意缺陷的孩子发现家庭作业让他们不堪重负，因为孩子要面对自己的许多缺点，健忘、不理解、缺乏兴趣、难以安安稳稳地坐在椅子上、无法集中精力等等。家庭作业小锦囊# 制订时间表并尽可能执行，不要让孩子很晚才开始做作业。# 减少干扰，减少噪音、关掉电视。# 帮助孩子将学习任务分成较小的部分（15～30分钟为一部分），让孩子容易完成。# 在孩子的书桌上放一个时钟，以便孩子看得到时间。孩子每做完一部分，记下所需时间。# 当孩子完成任务后给予表扬# 可以给孩子一些帮助，帮助更正一些错误，但是不要帮助更正孩子作业的所有错误，让他的作业非常完美。# 提醒孩子，并给一些激励：“如果你做完了作业，你就可以……”# 和孩子商定“合同”，如果孩子付出了努力，可以得到奖励。例如：“如果你下周都按时完成了家庭作业，你就可以……”＃ 让老师了解孩子完成作业所花费的时间，和你帮助他付出的努力。如果作业对于孩子确实负担过大（他要付出比一般孩子更多的努力），和老师协商，减少作业。＃ 如果孩子阅读有很大的困难，和孩子一起阅读或者读给孩子听。＃ 如果家长进行辅导有困难，请一个家庭教师。帮助孩子克服家庭作业困难很重要的一步是确定他们的问题，然后再寻找帮助孩子的方法。下面列表包括了有关家庭作业的大部分问题。# 老师布置的作业没有记下来# 推迟做家庭作业# 在家玩，做白日梦，混时间等等，就是不学习＃ 匆匆忙忙做完作业，作业做得很凌乱，字迹模糊＃ 没有检查作业，不仔细，犯了很多错误＃ 每几分钟就站起来去厕所，擤鼻涕＃ 想学习，但是很容易被打扰，很难集中注意力老师布置的作业没有记下来1. 提供一个列有科目的作业表。2. 孩子在作业表上写上每一科目的家庭作业。3. 把作业表交给一个指定的同学检查。推迟做家庭作业1. 和医生商量是否需要加服药物。2. 每天在同一时间开始做作业。3. 允许孩子在放学回家后有最多半小时的放松时间。4. 执行“先学后玩”的政策。家庭作业做完后，孩子就有权利看电视、看课外书或者自由活动。5. 当孩子成功做完家庭作业时要表扬孩子。在家玩，做白日梦，混时间等等，就是不学习1. 和医生商量是否需要加服药物。2. 在孩子的学习空间不能有干扰。3. 执行“先学后玩”的原则。4. 询问孩子是否在做作业上有困难，如果太难了，帮助孩子理解作业的内容，但是不要替他们做作业。5. 学习期间允许孩子短暂休息，尤其当孩子很难安安稳稳地坐在座位上或者坐立不安时。一个7岁大的孩子可以坐15～20分钟，稍大一点的10～12岁的孩子，通常可以坐30多分钟。给孩子3分钟的休息时间让他活动身体，在房间里走走，去一趟厕所，或者喝杯水。6. 使用定时器。每学习15分钟后孩子赢得一次休息，如果孩子混时间或者做白日梦超过了一两分钟，那么下次休息前就要把孩子浪费的时间加上。7. 参见“很难集中注意力”章节的内容匆匆忙忙做完作业，作业做得很凌乱，字迹模糊1. 这个问题在注意缺陷的孩子中很普遍。我们建议家长在这点上多容忍些，把重点放在通常的学习上而不是整洁上。鼓励孩子尽量写得整洁而不是强迫他们那么做。家庭作业需要能看懂，但是不要对孩子作业本上的污点大惊小怪。过于强调整洁会让孩子泄气。2. 当您奉行“先学后玩”的原则时，孩子可能倾向于匆匆忙忙做完家庭作业以便玩耍，将一个小时的作业在25分钟以内完成。当发生这种情况时，您就需要设定一个学习的时间。通常这需要和其他家长或者老师交流，了解做家庭作业一般需要多少时间。没有检查作业，不仔细，犯了很多错误1. 这个问题对于注意力缺陷的孩子也很普遍，解决的办法也是设定学习时间，具体请见上节内容。2. 我们还建议在每一学习时间段的最后再增加大约10分钟的检查时间。一段时间的训练后，可以试着将修订错误的任务交给孩子，然后让他们给你看他们所做的修正。增加额外的检查时间的重要性在于让孩子学会交作业或者考卷之前学会自己检查。3. 根据孩子常犯的错误，建立检查一览表，比如数学：题目理解；正负数；小数点等等。4. 如果孩子犯错误或者做作业不整洁的一些问题是由于注意力集中能力差造成的，请参加“很难集中注意力”章节的内容每几分钟就站起来去厕所，擤鼻涕1. 可以每15～20分钟就设定一次短暂的（3分钟）休息来解决问题，到底多长时间休息一次取决于孩子的年龄。给孩子3分钟休息时间让他在房间里走走足够让孩子释放掉能量。2. 孩子学习时要坚决杜绝外部的干扰。想学习，但是很容易被打扰，很难集中注意力1. 和医生商量是否需要加服药物。2. 控制注意力不集中的最好的方法就是每次发生这种事情的时候及时提醒孩子。当孩子被提醒他们正在走神时，可以让他们将注意力转回到手头正在做的作业上。3. 放录音来提醒孩子他们应该回过神到学习上来。买一个mp3和扬声器。录上一段几分钟的录音，录音时要保证没有任何其他的声音，背景是安静的。每60秒中用勺子敲打一下玻璃碗。将这个录音文件复制数个，使得整个播放时间达到60分钟。当孩子开始学习的时候，打开mp3和扬声器。告诉孩子定期发出的声音是为了提醒他们将注意力集中在学习上的。开始的几次最好你和孩子呆在一起以便看看他们是否在学习，或者你是否需要提醒孩子发出的声音是为了什么。这种方法通常很奏效，如果孩子经常走神，那么每60秒钟发出的信号能够将他们做白日梦的次数减少到最低限度，或者至少可以让孩子更加明白他们需要集中精力。4. 另一个方法就是随时检查孩子。你可以在孩子学习期间进行10～15次的突击检查。改变一下时间间隔，有时候2～3分钟后检查一次，有时候则是10～15分钟后检查一次，如果检查时孩子注意力集中就可以得到一分。采用积分表制对孩子的进步进行奖励（详见积分表章节）。

在我们国家，家庭医生模式没有普及，大部分家长不能方便地和医生交流孩子的情况，在孩子不舒服时只有到医院就诊，才能获得专业的知识。到了医院，由于家长不熟悉医学常规，很多医院服务缺乏便利性，家长常常会多花时间和费用。为了提高就诊的效率和效果，家长了解一些就诊的技巧会很有帮助。1. 由熟悉孩子情况的人带去就诊孩子到医院就诊的时候，医生需要详细询问孩子生病前后的一些情况，帮助诊断。如果带孩子就诊的家长不熟悉这些情况，会影响医生的判断。我们经常碰到孩子由父母带来就诊，但是只要奶奶才熟悉情况，因此就诊时父母还需要打电话回家询问。还碰到过孩子在外地住院，外公外婆赶去把孩子接回来看病，而熟悉情况的爷爷奶奶留在当地医院办理出院手续。这些都会影响孩子的诊治。如果熟悉孩子情况的家长不方便来医院，带孩子来就诊的家长需要先自己弄清楚孩子的情况，并且保持通讯通畅，以便需要时能方便地询问。2. 如果自己给孩子用过药，记下药名或者带上药品包装了解孩子曾经用过的药物，对于判断病情变化和下一步用药都有帮助。药物有商品名和化学名，家长往往不能记住给孩子用过的药物的这两种名称。现在的药物种类繁多，你告诉医生药物的商品名，有时候医生也不清楚这是什么药。如果你记得药物的化学名，情况要好些，但是不同的厂家药物的品质也有不同，医生有时候也需要知道药物的商品名或厂家。还有的时候，家长只能记住药物的大概，例如“孩子吃了头孢”，却不能告诉医生吃的是那种头孢。因此，如果有可能，带上药品包装来就诊，以便需要时给医生查看。3. 如果孩子这次生病曾经就诊过，带上先前的病历和检查结果有些家长在孩子刚生病时曾经到医院就诊过，换更好的医院再看时，他们认为前面的资料没有意义，反正可以再检查，或者想对比一下两家医院的诊断有什么不同，不带上前面看病的资料。其实，即使是很小的医院的常规检查的结果也往往是可靠的。生病时的表现和检查结果在开始、中间和好转时是不一样的，因此之前看病的资料也往往是有用的。4. 如果孩子是转院，带上出院小结，复印重要的检查结果如果孩子就诊前曾经住过院，记得带上住院小结，也就是医生写的孩子病情介绍和住院经过。如果医生没有给你住院小结，可以向他索要，因为这是卫生部门规定要书写的。医学的专业性很强，家长往往不能清楚地叙述做了什么检查和治疗，结果如何。例如家长有时候会告诉医生，“验过血了，结果都是正常的”。然而，验血的项目非常多，医生需要知道究竟做过那些项目，再决定是不是要做些其他项目或者复查。如果结果有问题，家长往往难以清楚地说出具体情况，因此，只要有可能，复印孩子重要的检查结果。如果难以判断什么是重要的，复印全部的检查结果。要是有X线片、CT或磁共振的胶片，别忘了带上，不同的医生对于片子的看法也有可能不同。5. 采取措施让孩子愿意配合医生看病的时候，如果孩子能够不哭闹，配合医生的检查，会有利于病情的判断。如果孩子吓得哇哇大哭，这时候恐吓孩子“再哭就给你打针”是起不到作用的。安慰孩子“我们打医生”除了让医生反感外，并不能帮助孩子平静下来。只有在看医生之前就采取一系列的措施，才能帮助孩子在看病的时候不害怕。措施一：平时不要用看病和打针恐吓孩子。有些家长在平时孩子不听话时会吓唬孩子，“再不听话就带你到医院去打针”，那么真正去医院的时候孩子感到害怕不奇怪了。措施二：用游戏和故事帮助孩子理解看病。有一些很好的故事是用来帮助孩子理解生病和看病的，例如小兔子汤姆中的“汤姆住院”。还有小医生工具箱帮助孩子熟悉医生用于诊察的工具。当孩子熟悉和理解了看病的过程，他们就不会那么害怕了。措施三：准备好玩具和图书，避免孩子候诊时厌烦。到医院就诊，往往需要等待比较长的时间才能看到病。为了避免孩子因为不耐烦而哭吵，预先准备好孩子喜爱的玩具和图书，让他们有事可作。6. 选择合适的医生有些家长认为找教授或专家看病是最好的，但实际上像感冒、咳嗽、腹泻等常见问题，普通医生一样可以看得好，没有必要为了看教授排上很久的队。如果是哮喘、癫痫、甲亢、矮小等特殊些的疾病，最好是找专科医生看，例如哮喘找呼吸或哮喘专科的儿科医生，癫痫找小儿神经的专科医生。专科的普通医生很有可能比不是这个专科的教授还要看得好。不过千万要记住，这里是指的是儿科的专科，而不是成人的专科。因为同样的疾病，孩子和成人的诊断和治疗常常有很大的不同。对于很多不是儿童医院的综合医院而言，儿科实际上是指儿内科，因此如果怀疑孩子是外科、骨科、耳鼻喉科、眼科或皮肤科的问题，应该到相应专科就诊，并不是只要是孩子就到儿科就诊。7. 拿了药之后，看看是不是已经清楚怎么用药拿到药物后不要急急忙忙离开医院，记得看看是不是清楚每种药物在什么时候吃、吃多少和吃多久。大部分医院的药房会在药品包装上书写药物每天吃多少次，每次多少量，但不会写清楚药物要吃多长时间。有些药物在症状好转或消失时就可以停药，还有些药物一定要吃足够的疗程，例如抗癫痫药物一般需要至少吃两年，如果症状好转就停药，很有可能会复发。如果你担心医生交代要长期服用的药物在感冒的时候可能不能吃，一定向医生询问。很多药物并没有这个禁忌，不规律的用药反而影响了药效。

今天上午是outpatient orientation。一起培训的大约有20余人，还有部分没有来。参加培训的除了发育行为的3个人（一个是我，另外两个是第二年的fellow）外，还有儿童精神、儿童心理的fellow，社会工作者和护士。美国的社会工作者和护士也会参与社会心理治疗。培训开始时点名，每个人贴上自己姓名的标签（大多数人相互不认识），并发了一个超级厚的文件夹，里面有门诊工作的规章和程序的详细介绍。培训我们的是耶鲁纽黑文医院child study center的leadership（应该相当于我们的上级医生）。主讲的是他们的Director，一位非常优雅的白人女性。讲的内容包括3个方面：1. getting settled：介绍如何使用科室的share drive；医疗信息的保密要求，还很贴心地介绍了如何停车等。2. 大家的联系方法：用耶鲁的email和受训人员进行联系，要求每天查看自己的email。3. 临床工作程序：如果情况不是很紧急的话（除非是患儿有自杀和暴力倾向等，大多数属于非紧急的情况），家长通过电话预约；大约2周左右会安排一次orientation，向家长们介绍整个诊断治疗的过程，通过scales和问卷进行初筛；然后进行评估，称为Intake；然后是Intake Rounds，应该是在这些上级医生指导下进行；然后email将患者分派给fellow们；Fellow通知家长；然后是多次咨询，这个阶段非常长，每次咨询大约45分钟。大约在第2次咨询后制定治疗计划，在第5次咨询后有次6Tx，每90天要回顾治疗计划，进行调整。上级医生们还通过角色扮演教大家如何打电话，通知家长来就诊。通常开始咨询时先只需要家长过来，后面的咨询再让孩子参加。明天还有outpatient orientation，介绍治疗的开始阶段如何操作以及医疗文书。

* 小宝一岁3个月了，他刚刚开始走路，但是摇摇晃晃的，姿势也很奇怪。他妈妈疑虑小宝这样是不是正常。* 琪琪想玩电脑游戏，不去吃饭，爸爸说没有时间了。琪琪踢脚并叫喊，躺在地上大声尖叫。* 4岁的小美正在吃饭，她不断地从餐桌旁跑开，把不喜欢的食物扔到地上。* 7岁的睿欣上二年级了，她做作业的速度很慢，经常发呆或玩文具。她遇到难题时不愿意思考，直接拿去问妈妈。上面这些孩子的问题或者其他类似的情况在生活中很普遍的，经常让父母觉得烦心或担忧，但是很少有人想到这些问题也可以看医生解决，实际上在儿童保健中有一门叫做“发育行为儿科”的学科可以帮助父母应对这些问题。发育行为儿科是一门上世纪90年代才成形的新兴科学，它研究从出生至18岁儿童发育和行为的正常规律以及异常，目的是预防和早期发现孩子的发育落后和行为问题，使孩子的身体和心理都能健康成长。发育行为儿科的范畴包括：认知和适应性障碍，语言和言语障碍，运动障碍，学习困难，注意缺陷多动障碍，喂养和进食障碍，排泄障碍，外化性问题（不服从、发怒、攻击）以及如何促进孩子正常发育和行为，减少上述问题出现的预防性干预。发育行为儿科是一门可以全方面帮助父母养育孩子的科学，与孩子的成长息息相关。目前，发育行为儿科学在美国是影响很大的一个专业，但在我国才刚起步，许多医院和医生甚至还不知道这么一个专业的存在。湘雅医院儿科2005年派出医生去我国发育行为儿科的发源地——上海交通大学医学院附属新华医院进行2年的发育行为儿科的博士后学习和工作，在2007年正式开展工作。至今，发育行为儿科门诊已经诊治了数千名具有发育、行为和学习问题的孩子，为孩子和家长提供喂养和睡眠问题指导，智力、语言和运动训练指导，亲职教育咨询，行为矫正指导以及学习策略和学习动机激发指导等干预，取得了良好的效果。

一、急性期处理（超过10岁的孩子）1. 立即纠正低血糖，维持5mmol/L（10岁以下常需要中心静脉置管）：新生儿和婴幼儿 10～12mg/kg/min；3～10岁 8～10mg/kg/min；>10岁 5～8 mg/kg/min2. 如果血糖超过6 mmol/L，输注胰岛素 0.2～0.3U/kg/hr3. 禁止输注脂肪4. 左旋肉碱（一般静脉） 100～200 mg/kg/d5. 一旦急性问题解决，逐步恢复持续肠道喂养二、维持期治疗1. 防止空腹：频繁进食（3餐+3次加餐，包括睡前进食）。半夜进食1.5～2g/kg生玉米淀粉。估计能耐受空腹的时间：0～4月 3～4小时；4～12月4～6小时；1～2岁6～8小时；超过2岁8～12小时。个体能耐受的话空腹时间可用耐受试验评估。8月后可以开始生玉米淀粉，1～1.5g/kg逐渐增加至2岁时的1.75～2g/kg。2. 饮食：高碳水化合物低脂肪。脂肪20～25％（包括必需不饱和脂肪酸），碳水化合物65～75％，蛋白质8～10％。3. 左旋肉碱：推荐剂量一般为75mg/kg/d，目前没有观察到有害作用。4. 维生素B2：维生素B2反应型患者补充100～300mg/d，分三次给予。5. 新药物：3-羟基丁酸三、防止反复发作任何代谢应激情况下（呕吐、腹泻、感染、手术等）保持高碳水化合物摄入。一开始有疾病表现时，口服20～25％葡萄糖液或生玉米淀粉（2岁以上），并且昼夜均衡的服用。已经在用管饲的患者建议全天肠内营养。厌食、胃肠不耐受或呕吐导致衰弱的患者需要立即入院输注葡萄糖。年龄 补充葡萄糖（mg/kg/min） 25％麦芽糖糊精剂量2岁 8 0.8g/kg/2hr=12*3.2ml/d2-6/8岁 6 1.5g/kg/4hr=6*6ml/d6/8岁 5.5 2g/kg/6hr＝4*8ml/kg/d四、肌肉型除了防治空腹外，还需要避免持续运动和寒冷暴露。频繁的休息和重复摄入碳水化合物（补充麦芽糖糊精或生玉米淀粉）可能有益。很多患者能找到方法自己应对症状。偶有报道肌酸和泼尼松有效。五、 随访重复评估空腹耐受；血糖；乳酸；酮体；血氨；血酰基肉碱；尿二羧酸；肝功能；肌酶；EFA/DHA；心功能

赏识教育的观点深入人心，一些家长经常会对孩子说“真棒”、“真乖”，但是你有没有发现有时候表扬反而带来了意想不到的问题。请看看下面这个例子。萧萧、小文和天天在房间里玩耍。萧萧和小文越来越兴奋，他们开始尖叫，并跳到床上，而天天在一旁研究地图拼图。妈妈希望萧萧和小文不要跳到床上，于是说，“你们看天天多乖，你们像他一样去玩玩具去，不要到床上跳。”妈妈希望天天能感觉良好，并且萧萧和小文也向他学习。但是事与愿违，她的话激起了两个男孩对天天的憎恨，他们开始你一嘴我一句地咒骂天天，天天委屈地哭了。为什么会这样呢？这位妈妈想通过表扬来矫正孩子的行为，但是这种表扬时不真诚的，目的是控制孩子的行为。事与愿违，即使是很小的孩子也会迅速识破这种计谋。妈妈希望萧萧和小文能停止在床上蹦跳，如果她真诚地说出自己的感受，孩子更有可能接受她的意见。例如，另外一位妈妈是这样对孩子说的，“我担心你们在床上跳会摔到头，而且也担心把床弄脏了，晚上没有干净床睡。”孩子说：“那好吧，我们去沙发那里跳。我们不会摔下来的”妈妈的这段话包含了三个信息：1． 指出了希望改变的行为——孩子们在床上跳。2． 自己的感受——担心孩子会摔到头和把床弄脏。3． 这个行为对自己造成的影响——晚上没有干净床睡。当父母对孩子表达自己不满意的话语中包含了这三个信息时孩子最可能配合。而且这位妈妈很明智地没有继续说下去，提出自己的要求，这样能最大限度地减少孩子的反感。当孩子自己提出解决方案的时候，是不是让人感到非常的贴心？

一天，一位母亲带着一个9岁的女孩来到发育行为门诊，“她上课注意力不集中，老师说听个20分钟左右就开始走神了，现在成绩也有点下滑了，我带她看看是不是缺了什么微量元素。”我告诉这位母亲，“注意力不集中和是不是缺锌，或者有没有铅中毒并没有很大的关系，我们需要对她做个注意力缺陷的评估”。评估结束后，我对母亲说：“孩子的注意力能集中20分钟以上，而且对于感兴趣的事情能集中更长时间。她没有明显的粗心大意和丢三落四，做事也很有条理。因此她并没有注意力缺陷，她的问题应该在于缺乏控制力和学习动力”。母亲回答说：“我也觉得她是这样的，我们该怎么作？”“首先，你们和老师进行沟通。告诉老师，他们反映孩子上课注意力不集中的情况，你们很重视，也带到医院去检查了。医生说孩子没有注意力的问题，但是需要一些方法帮助她。请老师帮助一起实施。”母亲点了点头。我继续说：“所有行为干预，有一个简单的原则就是正强化孩子好的行为，负强化她不好的行为”。“什么是正强化和负强化？”“正强化就是表扬、鼓励和奖赏，这些让孩子觉得开心和自豪的行为；负强化就是不理睬、批评和处罚，这些让孩子觉得不开心的行为。但是重要的是，一定要以正强化为主。”母亲疑惑地问。“那她注意力不集中，我们还怎样表扬她？”“这就需要请老师帮忙，多观察她上课时的表现，如果留心她时发现她正在专心听讲，就点点头或者微笑一下，表示我注意到你在认真听讲。也可以叫她回答一些问题，她回答出了也是一个正强化。孩子受到鼓励，就愿意听讲了。如果她这段时间表现好，可以下课后私底下告诉孩子，她这段时间听课很认真，思考问题很积极，有进步，老师觉得很开心。”母亲有些不理解：“为什么要私底下表扬她，不能上课就表扬吗？”“那是因为孩子喜欢被表扬有创造力，有价值的行为，当众表扬她认真听讲或者坐得端正、写字工整这些表现，有时反而会让孩子难堪。”我解释道，“而且别的孩子也在认真听讲，却没有受到表扬，会带来其他的问题。”“难怪！”母亲恍然大悟，“我有时表扬她，她还不高兴，说是用来表扬4岁小孩还差不多。”“那孩子走神了该怎么办？”母亲继续问道。“如果孩子走神了，不要当众批评她，或者罚站，因为她会觉得很难堪，反而因为情绪影响，没办法继续听讲了。”我建议她。“是的，她爸爸总喜欢当着她的同学或者客人的面批评她，她每次都非常生气，总是顶嘴。”“如果孩子走神了，老师可以含蓄地提醒一下，比如走过去、把手放在她的桌子上等等”。“我们还需要采取一些预防措施减少她走神。”“怎样预防呢？”我说：“首先，如果可能地话，让孩子坐在前面中间，一般在老师眼皮底下，他们会不容易走神一些。还有，走神是难免的，我们成年人听课也会走神，重要的是走了神以后，能尽快回过神来继续听讲。课桌上可以贴个标签，上面写上‘眼睛看老师’或者‘耳朵听老师’，当孩子看到这个标签的时候，提醒自己要听课。这个标签可以让孩子参与设计和制作。”